Es un placer dar la bienvenida a una nueva sección especial de KSSTA dedicada a la articulación del tobillo. Esta sección se centra en la patología del tobillo medial, y en particular en el ligamento deltoideo, sobre el que ha habido un gran debate. Esperamos que esta sección especial proporcione una mayor comprensión de la anatomía y la patología y oriente a los médicos cuando traten las lesiones del tobillo medial.

Las lesiones del ligamento deltoideo se pueden encontrar de forma aislada, pero también como una lesión concomitante con lesiones del ligamento lateral del tobillo, lesiones de la sindesmosis y/o fracturas de tobillo. Se ha prestado una atención considerable a los esguinces laterales del tobillo y se ha adquirido un mayor conocimiento de su anatomía y tratamiento óptimo durante la última década. Hemos pasado de considerar un esguince de tobillo lateral como una lesión «simple» a darnos cuenta de que puede conducir a una variedad de problemas si no se maneja correctamente con dolor de tobillo lateral y medial persistente, rigidez, inestabilidad progresiva y posiblemente problemas en los tendones peroneos [8, 11, 12, 13, 15, 18].

El perfeccionamiento de la anatomía de los ligamentos laterales del tobillo ayudó a comprender mejor por qué los pacientes desarrollan síntomas crónicos después de un esguince de tobillo lateral [4, 6, 25]; por ejemplo, se demostró que el fascículo inferior del ligamento talofibular anterior (LTFA) está conectado al ligamento calcaneofibular (LCF), y se demostró que el fascículo superior del LTFA es una estructura intraarticular. Se cree que la posición intraarticular de un fascículo superior del LTFA lesionado afecta la curación, de manera similar al proceso de resinovialización de un remanente del ligamento cruzado anterior roto en la rodilla [19]. Esta teoría de la curación alterada reforzó el concepto de microinestabilidad, descrito originalmente en 2016 [26]. También se han demostrado diferentes funciones de los fascículos del ligamento tatular anterior en estudios biomecánicos [3]. Esta comprensión detallada de la anatomía condujo a mejorar las indicaciones para los tratamientos artroscópicos del tobillo, como la reparación y reconstrucción artroscópica del ligamento lateral [22].

La comprensión de las lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo ha mejorado particularmente después de varias publicaciones del Centro Médico Universitario de Ámsterdam. Sus contribuciones han sido clave para comprender cómo el proceso de degradación del cartílago en el tobillo se asemeja a una cascada [2]. Las lesiones osteocondrales están presentes en hasta el 65% de los esguinces crónicos de tobillo y el 75% de las fracturas de tobillo [12, 13, 15]. La cúpula del astrágalo es una estructura convexa pero con una concavidad en el plano frontal, por lo que forma dos hombros astrágalos, uno lateral y otro medial. Durante un esguince de inversión de tobillo, hay un impacto entre el hombro astrágalo medial y el plafón tibial; Este impacto puede crear una grieta microscópica en el cartílago articular, invisible en las imágenes (incluso en la microtomografía computarizada), que afecta la biomecánica articular e inicia la posibilidad de una mayor degeneración articular [1, 2, 14]. Hoy en día, es bien sabido que no todos los esguinces o fracturas de tobillo conducen a la degeneración de la articulación del tobillo y la osteoartritis terminal del tobillo, pero también se sabe que casi todos los pacientes que sufren osteoartritis de la articulación del tobillo tienen antecedentes de traumatismo de tobillo. Por lo tanto, la investigación futura debe centrarse en la identificación de pacientes que corren el riesgo de desarrollar osteoartritis de tobillo después de un historial de traumatismo de tobillo o microtraumatismo repetitivo presente en pacientes con (micro)inestabilidad o desalineación lateral, medial o sindesmótica crónica.

Después de este breve resumen, siendo la repetición la madre de todo el conocimiento, es hora de centrarse en las consecuencias del lado medial de los esguinces de tobillo por inversión, tema de esta sección especial de KSSTA: Koris et al. [16] escribieron una revisión sobre anatomía, diagnóstico y tratamiento de la patología del ligamento deltoideo que sentó las bases de esta sección especial. La revisión de la literatura expuso la confusa anatomía del ligamento colateral medial de la articulación del tobillo, el ligamento deltoideo: como veremos en el artículo de anatomía publicado en esta sección [5], se han descrito hasta 16 fascículos en el ligamento deltoideo, complicando excesivamente la descripción de este ligamento. Dalmau‐Pastor et al. presentan una clasificación unificadora con cuatro fascículos diferentes, destacando el hecho de que el deltoides profundo (fascículo tibioastragalino) y la parte anterior del deltoides superficial (fascículo tibionavicular) son intraarticulares y que su capacidad de curación puede verse afectada por un proceso de resinovialización del ligamento después de la ruptura, como sucede con otros ligamentos intraarticulares [19]. Los mismos cuatro fascículos se observaron consistentemente en el estudio de resonancia magnética de Fernández [7], lo que debería facilitar el diagnóstico.

En cuanto al tratamiento, la reparación del ligamento deltoideo es factible mediante artroscopia, incluso de su fascículo tibioastragalino profundo, como se demuestra en el estudio de Guelfi et al. [10], y los resultados quirúrgicos son prometedores, ya sea cuando se realiza de forma aislada [23] o junto con una reparación del ligamento lateral [9, 17, 24].

Finalmente, se presentan dos artículos sobre patologías menos frecuentes pero relevantes: fracturas por estrés del maléolo medial [20] y fracturas del manguito medial [21]; se presentan los resultados del tratamiento quirúrgico en dos grupos de deportistas de élite, destacando que estas patologías deben incluirse en cualquier diagnóstico diferencial del dolor de tobillo medial.

Cuando se coteja toda la evidencia disponible, planteamos la hipótesis de que algunas características anatómicas del tobillo actúan como piezas de dominó (Figura 1): el fascículo superior del ATFL [6, 25] y el deltoides profundo son ligamentos intraarticulares [5], probablemente con una capacidad deteriorada para curarse. A pesar de que el tobillo es una articulación muy congruente, la cúpula del astrágalo tiene dos “hombros astragalinos”, lo que facilita el impacto entre el astrágalo y la tibia que se observa en los esguinces por inversión, lo que permite la grieta “invisible” en el cartílago articular de la cúpula del astrágalo que luego puede progresar hacia una mayor degeneración articular [1]. También se sabe que después de un esguince de tobillo lateral, una o todas estas estructuras pueden dañarse y que en ciertos pacientes, cada una de ellas actuará como una primera pieza de dominó, alterando la biomecánica articular, lo que lleva a una (micro)inestabilidad crónica y, por lo tanto, a un mayor daño a los ligamentos y al cartílago. Por lo tanto, podríamos comenzar a pensar en un esguince de tobillo lateral como una primera pieza de dominó; si se cae, esto conduce a más problemas en áreas inicialmente no lesionadas de la articulación del tobillo. Por lo tanto, una lesión de ligamentos puede tener un efecto global en toda la articulación del tobillo. El enfoque debe ser mantener todas las piezas de dominó en posición vertical, evitando el efecto dominó, si una cae. Para ello, necesitamos más conocimientos y esperamos que esta sección contribuya a llenar algunos de los vacíos en nuestra comprensión científica de las lesiones de tobillo.

The ankle sprain and the domino effect – PubMed

The ankle sprain and the domino effect – PMC

The ankle sprain and the domino effect – Dalmau‐Pastor – 2024 – Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy – Wiley Online Library

Dalmau-Pastor M, Calder J, Vega J, Karlsson J, Hirschmann MT, Kerkhoffs GMMJ. The ankle sprain and the domino effect. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024 Dec;32(12):3049-3051. doi: 10.1002/ksa.12538. PMID: 39610051; PMCID: PMC11605029.

© 2024 The Author(s). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy.

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PMCID: PMC11605029  PMID: 39610051